[별지 제39호서식]

일시퇴거자동거가족상황표
① 성 명			② 주민등록번호 (납세번호)												-
③ 주 소
일시퇴거자	④ 성 명			⑤ 주민등록번호											-
	⑥ 일시퇴거지 주 소				⑦ 소득자와의 관 계
	⑧ 퇴거사유
소득세법시행령 제114조제2항의 규정에 의하여 일시퇴거자동거가족상황표를 제출합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인) 귀하
구비서류 1. 재학증명서 1통(취학의 경우) 2. 요양증명서 1통(요양의 경우) 3. 재직증명서 1통(재직의 경우) 4. 사업자등록증 사본 1통(사업의 경우) 5. 본래의 주소지와 일시퇴거지의 주민등록표등본 각 1통

22226-63011일                                                             210□×297□

1995. 3. 14 승인                                                    (신문용지 54g/□)